При диабете

Эректильная дисфункция встречается у 50—60% мужчин, страдающих сахарным диабетом, риск возникновения ЭД при этом заболевании в 3 раза выше, чем в здоровой популяции. При сахарном диабете отмечается значительное «омоложение» ЭД. Частота развития ЭД находится в прямой зависимости не только от возраста пациента, но и от «стажа» сахарного диабета. Приблизительно у 50% больных сахарным диабетом ЭД возникает в первые 10 лет болезни, может предшествовать другим осложнениям диабета или быть их первым проявлением. При сахарном диабете происходит нарушение пенильной микроциркуляции, поражаются нервные окончания полового члена. Повреждаются гладкомышечные клетки, составляющие эректильную ткань. Сосудистые заболевания, атеросклероз и артериальная гипертензия, которые являются частыми спутниками сахарного диабета, усугубляют нарушения микроциркуляции и снижение артериального притока к половому члену. При изучении роли капиллярного кровообращения с использованием лазерной допплерфлоуметрии и других методов было показано, что микроциркуляторные изменения могут быть причиной сосудистой импотенции даже при наличии нормальной артериальной или венозной микроциркуляции. Одной из причин вазоспазма полового члена является курение. Вероятность возникновения ЭД с возрастом, несомненно, увеличивается, однако это не неизбежный процесс, который сопутствует старению. Скорее, ЭД может быть обусловлена измененным образом жизни или ухудшением здоровья, что наблюдается по мере старения. У больных сахарным диабетом 2-го типа, который встречается в большинстве случаев в пожилом возрасте, имеется возрастное снижение тестостерона. Это вносит дополнительный вклад в развитие и поддержание ЭД, что не только проявляется снижением полового влечения, но и ведет к уменьшению синтеза NO, выработка которого представляет собой андрогенозависимый процесс. Предположить психогенный характер ЭД следует у пациентов со «стажем» сахарного диабета менее 1 года, у которых отсутствуют осложнения, такие как диабетическая полинейропатия, микро- и макроангиопатия, могущие привести к нарушению эрекции. Психогенная ЭД характеризуется внезапным началом, периодическим возникновением, сохранением ночных и утренних эрекций, наличием постоянного стрессового фактора в анамнезе; может отмечаться в результате смены полового партнера. Органический характер эректильной дисфункции следует предположить у пациентов с наличием осложнений сахарного диабета. У большинства мужчин, у которых имеется органическая причина ЭД, нарушение эрекции носит прогрессирующий характер, возникает со всеми партнерами, и при этом наблюдается уменьшение или полное отсутствие ночных и утренних эрекций. В структуре органической ЭД у больных сахарным диабетом выделяют ее эндокринную, нейрогенную и васкулогенную формы. Эндокринная форма ЭД может быть обусловлена сочетанием сахарного диабета с андрогенной недостаточностью. Диагноз подтверждается снижением уровня тестостерона, а при нормальном его содержании и андрогенной недостаточности необходимо определение уровня глобулина, связывающего половые стероиды, для расчета уровня свободного тестостерона в плазме крови. Причиной ЭД может быть также опухоль гипофиза с гиперпродукцией пролактина. Нейрогенную форму ЭД следует заподозрить при наличии других проявлений нейропатии. На ее ранних стадиях единственной жалобой может быть ощущение холода в области головки полового члена. Поскольку органы малого таза получают автономную иннервацию из одних источников, такая патология, как дисфункция мочевого пузыря и/или кишечника, может косвенным образом указывать на нейрогенный характер ЭД [5]. Васкулогенная форма ЭД отличается наличием других макроваскулярных осложнений, таких как ИБС, артериальная гипертензия, ишемическая форма диабетической стопы. Следует также обратить внимание на медикаментозную ЭД, связанную с приемом больными сахарным диабетом медикаментозных препаратов для лечения сопутствующих заболеваний или осложнений. Многие лекарственные препараты отрицательно влияют на различные звенья полового акта. Как правило, это обусловлено блокированием нервных окончаний, обеспечивающих эрекцию. Признаки медикаментозной ЭД — относительно быстрое начало, временная связь с приемом препарата, уменьшение выраженности расстройства или полное его исчезновение после отмены препарата. Чаще всего негативное действие на половую функцию оказывают гипотензивные средства (мочегонные тиазидного ряда, β – адреноблокаторы, клофелин), противоязвенные (ранитидин, циметидин) и противоаллергические препараты (кортикостероиды, теофиллин, бронходилататоры), средства, воздействующие на ЦНС (психотропные, антидепрессанты, транквилизаторы) и др. Для понимания основных патологических процессов, которые происходят при ЭД, и методов их коррекции рассмотрим важнейшие звенья физиологических механизмов, поддерживающих нормальную эрекцию у мужчин: – Сексуальная стимуляция обусловливает высвобождение в тканях полового члена окиси азота, что ведет к формированию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). – Гладкая мускулатура полового члена расслабляется, кровь заполняет расширенные сосуды, и происходит эрекция. При эректильной дисфункции картина меняется, и наблюдаются следующие патологические процессы: – Циклический ГМФ расщепляется фосфодиэстеразой-5 (ФДЭ-5). – Гладкая мускулатура полового члена сокращается, кровеносные сосуды его сужаются, происходит отток крови из кавернозных тел полового члена, и он остается ненапряженным. Первый этап в лечении ЭД у пациентов с сахарным диабетом – это максимальная компенсация сахарного диабета. ЭД у мужчин с сахарным диабетом коррелирует, помимо возраста, с уровнем гликозилированного гемоглобина (HbA1c), наличием периферической и вегетативной нейропатии, ретинопатией, длительностью сахарного диабета. Отмечается четкая корреляция ЭД с тяжестью осложнений сахарного диабета. Таким образом, хороший контроль сахарного диабета — основополагающий момент для сохранения и поддержания нормальной эрекции. В лечении ЭД важное значение имеет изменение образа жизни: физическая активность, правильное питание, отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя, борьба с лишним весом, нормализация липидного спектра и артериального давления. Большую роль при всех формах ЭД играют психологические факторы. Они могут как самостоятельно привести к нарушению эрекции, так и наслаиваться на органическую причину, что усугубляет течение и затрудняет лечение. Психотерапия и/или поведенческая терапия как самостоятельное лечение могут быть эффективными у некоторых пациентов при отсутствии органических причин ЭД или как компонент комплексного лечения. Однако очень часто перечисленных мероприятий недостаточно, и тогда необходимо прибегнуть к медикаментозным средствам. Второй этап – медикаментозная терапия ЭД, наиболее предпочтительная для больных сахарным диабетом. Учитывая, что в патогенезе ЭД у пациентов с сахарным диабетом важное значение имеет автономная диабетическая полинейропатия, в качестве патогенетической терапии диабетической полинейропатии используются препараты альфа-липоевой кислоты. По данным многочисленных экспериментальных и клинических исследований (ALADIN, DECAN, SYDNEY), препараты альфа-липоевой кислоты высокоэффективны для лечения диабетической полинейропатии, однако пока не проводились рандомизированные исследования, касающиеся аспектов применения препаратов альфа-липоевой кислоты и ЭД. При выраженной диабетической полинейропатии и недостаточной эффективности лечения ЭД целесообразна комбинация препаратов альфа-липоевой кислоты с другими средствами. Основные пероральные препараты для лечения ЭД можно разделить на три группы: ингибиторы ФДЭ-5; пероральные блокаторы α2-адренорецепторов; тонизирующие, общеукрепляющие и гомеопатические средства. Эффективность антагонистов α2-адренорецепторов, по данным ряда рандомизированных исследований, незначительно превышает эффект плацебо и, по некоторым оценкам, составляет не более 30% [2, 15]. Не проводятся серьезные клинические исследования тонизирующих, общеукрепляющих и гомеопатических препаратов. Таким образом, среди пероральных препаратов, применяемых для лечения ЭД, в настоящее время широко используются ингибиторы ФДЭ-5, являющиеся модуляторами эрекции. Они не вызывают ее непосредственно, но усиливают релаксирующий эффект NO через цГМФ, блокируя ФДЭ-5, результатом чего является увеличение кровотока в кавернозных телах полового члена, возникновение и поддержание физиологической эрекции. Характерная особенность ингибиторов ФДЭ-5 заключается в том, что все они действуют только в ответ на естественную сексуальную стимуляцию. Переворот в лечении ЭД совершило открытие силденафила цитрата, который является действующим веществом препарата «Потенциале». Препарат уникален тем, что при приеме внутрь оказывает не столько системное, сколько локальное действие. Силденафил цитрат (Потенциале) воздействует преимущественно на кровообращение тазовых органов, прост в использовании, характеризуется высокими показателями эффективности и слабо выраженными побочными явлениями. После перорального приема препарат начинает действовать через 30—60 минут и в течение 4 часов сохраняет эффективность в достижении эрекции. Еще раз хочется напомнить, что препарат действует в ответ на сексуальную стимуляцию. Рекомендуемая доза — 50 мг. Ее принимают при необходимости примерно за 1 час до планируемой сексуальной активности не чаще одного раза в день. В зависимости от эффективности и переносимости доза может быть увеличена до 100 мг или снижена до 25 мг. Для снижения психотравмирующего воздействия синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи начинать терапию силденафилом цитратом лучше с дозы 100 мг с постепенным последующим ее снижением до 50 или 25 мг. Следует помнить, что сексуальная активность сама по себе чревата некоторым риском сердечно-сосудистых осложнений, поэтому перед назначением препаратов, относящихся к классу ингибиторов ФДЭ-5, у мужчин необходимо оценить состояние сердечно-сосудистой системы и возможную физическую активность. Нельзя проводить лечение ЭД у больных, которым противопоказана сексуальная активность: в первые 3 месяца после перенесенного инфаркта или инсульта; при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время полового акта; тяжелой сердечной недостаточности, развившейся в течение последних 6 месяцев; неконтролируемом нарушении сердечного ритма; артериальной гипотензии ниже 90/50 мм рт.ст. или неконтролируемой артериальной гипертензии. Относительным противопоказанием к сексуальной активности, а следовательно, и к назначению препаратов, направленных на восстановление эрекции, является наличие у пациента диабетической пролиферативной ретинопатии с кровоизлияниями на глазном дне, поскольку физическая нагрузка сама по себе может привести к ухудшению состояния глазного дна. Абсолютным противопоказанием к назначению силденафила цитрата является прием нитратов или донаторов окиси азота в какой-либо форме — перорально, в аэрозоле или в виде инъекций, поскольку механизм действия силденафила цитрата включает метаболический путь окись азота — цГМФ, и было замечено, что препарат может усиливать гипотензивное действие нитратов. Эффективность силденафила цитрата (Потенциале) изучалась более чем в 20 клинических испытаний, которые охватили более 4000 мужчин в возрасте от 19 до 87 лет. В исследованиях был подтвержден выраженный эффект силденафила у больных ЭД и диабетом. Исследователи отмечают тот факт, что силденафил улучшал эрекцию даже при неадекватном контроле гликемии и наличии нескольких хронических осложнений диабета.