Діабет

Еректильна дисфункція зустрічається у 50-60% чоловіків, які страждають на цукровий діабет, ризик виникнення ЕД при цьому захворюванні в 3 рази вище, ніж в здоровій популяції. При цукровому діабеті спостерігається значне «омолодження» ЕД. Частота розвитку ЕД знаходиться в прямій залежності не тільки від віку пацієнта, але і від «стажу» цукрового діабету. Приблизно у 50% хворих на цукровий діабет ЕД виникає в перші 10 років хвороби, може передувати іншим ускладненням діабету або бути їх першим проявом.

При цукровому діабеті відбувається порушення пенильной мікроциркуляції, уражаються нервові закінчення статевого члена. Руйнуються гладеньких м’язів, що становлять еректильну тканина. Судинні захворювання, атеросклероз і артеріальна гіпертензія, які є частими супутниками цукрового діабету, посилюють порушення мікроциркуляції і зниження артеріального припливу до статевого члена. При вивченні ролі капілярного кровообігу з використанням лазерної допплерфлоуметріі і інших методів було показано, що мікроциркуляторні зміни можуть бути причиною судинної імпотенції навіть при наявності нормальної артеріальної або венозної мікроциркуляції. Однією з причин вазоспазма статевого члена є куріння. Імовірність виникнення ЕД з віком, безсумнівно, збільшується, проте це не неминучий процес, який супроводжує старіння. Швидше, ЕД може бути обумовлена ​​зміненим способом життя або погіршенням здоров’я, що спостерігається в міру старіння.

У хворих на цукровий діабет 2-го типу, який зустрічається в більшості випадків в літньому віці, є вікове зниження тестостерону. Це вносить додатковий внесок у розвиток і підтримку ЕД, що не тільки проявляється зниженням статевого потягу, але і веде до зменшення синтезу NO, вироблення якого є андрогенозавісімий процес.
Припустити психогенний характер ЕД слід у пацієнтів зі «стажем» цукрового діабету менше 1 року, у яких відсутні ускладнення, такі як діабетична полінейропатія, мікро- і макроангиопатия, що можуть призвести до порушення ерекції. Психогенная ЕД характеризується раптовим початком, періодичним виникненням, збереженням нічних і ранкових ерекцій, наявністю постійного стресового чинника в анамнезі; може відзначатися в результаті зміни статевого партнера. Органічний характер еректильної дисфункції слід припустити у пацієнтів з наявністю ускладнень цукрового діабету. У більшості чоловіків, у яких є органічна причина ЕД, порушення ерекції носить прогресуючий характер, виникає з усіма партнерами, і при цьому спостерігається зменшення або повна відсутність нічних і ранкових ерекцій.

У структурі органічної ЕД у хворих на цукровий діабет виділяють її ендокринну, нейрогенную і васкулогенной форми. Ендокринна форма ЕД може бути обумовлена ​​поєднанням цукрового діабету з андрогенної недостатністю. Діагноз підтверджується зниженням рівня тестостерону, а при нормальному його утриманні і андрогенної недостатності необхідно визначення рівня глобуліну, що зв’язує статеві стероїди, для розрахунку рівня вільного тестостерону в плазмі крові. Причиною ЕД може бути також пухлина гіпофіза з гіперпродукцією пролактину. Нейрогенну форму ЕД слід запідозрити при наявності інших проявів нейропатії. На її ранніх стадіях єдиною скаргою може бути відчуття холоду в області головки статевого члена. Оскільки органи малого тазу отримують автономну іннервацію з одних джерел, така патологія, як дисфункція сечового міхура і / або кишечника, може непрямим чином вказувати на нейрогенний характер ЕД [5]. Васкулогенная форма ЕД відрізняється наявністю інших макроваскулярних ускладнень, таких як ІХС, артеріальна гіпертензія, ішемічна форма діабетичної стопи.

Слід також звернути увагу на медикаментозну ЕД, пов’язану з прийомом хворими на цукровий діабет медикаментозних препаратів для лікування супутніх захворювань або ускладнень. Багато лікарські препарати негативно впливають на різні ланки статевого акту. Як правило, це обумовлено блокуванням нервових закінчень, що забезпечують ерекцію. Ознаки медикаментозної ЕД – відносно швидке початок, тимчасовий зв’язок з прийомом препарату, зменшення вираженості розлади або повне його зникнення після відміни препарату. Найчастіше негативну дію на статеву функцію надають гіпотензивні засоби (сечогінні тіазидного ряду, β – адреноблокатори, клофелін), противиразкові (ранітидин, циметидин) і протиалергічні препарати (кортикостероїди, теофілін, бронходилататори), засоби, що впливають на центральну нервову систему (психотропні, антидепресанти, транквілізатори ) та ін.

Для розуміння основних патологічних процесів, які відбуваються при ЕД, і методів їх корекції розглянемо найважливіші ланки фізіологічних механізмів, що підтримують нормальну ерекцію у чоловіків:
– Сексуальна стимуляція обумовлює вивільнення в тканинах статевого члена окису азоту, що веде до формування циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ).
– Гладка мускулатура статевого члена розслабляється, кров заповнює розширені судини, і відбувається ерекція.
При еректильної дисфункції картина змінюється, і спостерігаються такі патологічні процеси:
– Циклічний ГМФ розщеплюється фосфодіестеразою-5 (ФДЕ-5).
– Гладка мускулатура статевого члена скорочується, кровоносні судини його звужуються, відбувається відтік крові з кавернозних тіл статевого члена, і він залишається ненапруженим.

Перший етап в лікуванні ЕД у пацієнтів з цукровим діабетом – це максимальна компенсація цукрового діабету. ЕД у чоловіків з цукровим діабетом корелює, крім віку, з рівнем глікозильованого гемоглобіну (HbA1c), наявністю периферичної і вегетативної нейропатії, ретинопатією, тривалістю цукрового діабету. Відзначається чітка кореляція ЕД з тяжкістю ускладнень цукрового діабету. Таким чином, хороший контроль цукрового діабету – основний момент для збереження і підтримання нормальної ерекції.

У лікуванні ЕД важливе значення має зміна способу життя: фізична активність, правильне харчування, відмова від куріння і надмірного вживання алкоголю, боротьба із зайвою вагою, нормалізація ліпідного спектра та артеріального тиску.
Велику роль при всіх формах ЕД грають психологічні чинники. Вони можуть як самостійно привести до порушення ерекції, так і нашаровуватися на органічну причину, що ускладнює перебіг і ускладнює лікування. Психотерапія та / або поведінкова терапія як самостійне лікування можуть бути ефективними у деяких пацієнтів при відсутності органічних причин ЕД або як компонент комплексного лікування. Однак дуже часто перерахованих заходів недостатньо, і тоді необхідно вдатися до медикаментозним засобам.

Другий етап – медикаментозна терапія ЕД, найбільш краща для хворих на цукровий діабет.
З огляду на, що в патогенезі ЕД у пацієнтів з цукровим діабетом важливе значення має автономна діабетична полінейропатія, в якості патогенетичної терапії діабетичної полінейропатії використовуються препарати альфа-ліпоєвої кислоти. За даними численних експериментальних і клінічних досліджень (ALADIN, DECAN, SYDNEY), препарати альфа-ліпоєвої кислоти високоефективні для лікування діабетичної полінейропатії, однак поки не проводилися рандомізовані дослідження, що стосуються аспектів застосування препаратів альфа-ліпоєвої кислоти та ЕД. При вираженій діабетичної полінейропатії і недостатній ефективності лікування ЕД доцільна комбінація препаратів альфа-ліпоєвої кислоти з іншими засобами.
Основні пероральні препарати для лікування ЕД можна розділити на три групи: інгібітори фосфодіестерази-5; пероральні блокатори α2-адренорецепторів; тонізуючі, загальнозміцнюючі і гомеопатичні засоби. Ефективність антагоністів α2-адренорецепторів, за даними ряду рандомізованих досліджень, незначно перевищує ефект плацебо і, за деякими оцінками, становить не більше 30% [2, 15]. Чи не проводяться серйозні клінічні дослідження тонізуючих, загальнозміцнюючих і гомеопатичних препаратів.

Таким чином, серед пероральних препаратів, що застосовуються для лікування ЕД, в даний час широко використовуються інгібітори фосфодіестерази-5, що є модуляторами ерекції. Вони не викликають її безпосередньо, але підсилюють релаксуючий ефект NO через цГМФ, блокуючи ФДЕ-5, результатом чого є збільшення кровотоку в кавернозних тілах статевого члена, виникнення і підтримання фізіологічної ерекції. Характерна особливість інгібіторів фосфодіестерази-5 полягає в тому, що всі вони діють тільки у відповідь на природну сексуальну стимуляцію.

Переворот в лікуванні ЕД вчинила відкриття силденафілу цитрату, який є діючою речовиною препарату «Потенціале». Препарат унікальний тим, що при прийомі всередину надає не стільки системне, скільки локальна дія. Силденафіл цитрат (Потенціале) впливає переважно на кровообіг тазових органів, простий у використанні, характеризується високими показниками ефективності і слабо вираженими побічними явищами.

Після перорального прийому препарат починає діяти через 30-60 хвилин і протягом 4 годин зберігає ефективність в досягненні ерекції. Ще раз хочеться нагадати, що препарат діє у відповідь на сексуальну стимуляцію. Рекомендована доза – 50 мг. Отож її приймають при необхідності приблизно за 1 годину до сексуальної активності не частіше ніж один раз на день. Залежно від ефективності і переносимості доза може бути збільшена до 100 мг або знижена до 25 мг. Для зниження психотравмирующего синдрому тривожного очікування сексуальної невдачі починати терапію силденафілом цитратом краще з дози 100 мг з поступовим подальшим її зниженням до 50 або 25 мг.

Слід пам’ятати, що сексуальна активність сама по собі чревата деяким ризиком серцево-судинних ускладнень, тому перед призначенням препаратів, що відносяться до класу інгібіторів фосфодіестерази-5, у чоловіків необхідно оцінити стан серцево-судинної системи і можливу фізичну активність.

Не можна проводити лікування ЕД у хворих, яким протипоказана сексуальна активність: в перші 3 місяці після перенесеного інфаркту або інсульту; при нестабільної стенокардії або стенокардії, що виникає під час статевого акту; тяжкої серцевої недостатності, що розвилася в протягом останніх 6 місяців; неконтрольованому порушення серцевого ритму; гіпотензії нижче 90/50 мм рт.ст. або неконтрольованої артеріальної гіпертензії.

Відносним протипоказанням до сексуальної активності, а отже, і до призначення препаратів, спрямованих на відновлення ерекції, є наявність у пацієнта діабетичної проліферативноїретинопатії з крововиливами на очному дні, оскільки фізичне навантаження сама по собі може призвести до погіршення стану очного дна.

Абсолютним протипоказанням до призначення силденафілу цитрату є прийом нітратів або донаторов окису азоту в будь-якій формі – перорально, в аерозолі або у вигляді ін’єкцій, оскільки механізм дії силденафілу цитрату включає метаболічний шлях окис азоту – цГМФ, і було помічено, що препарат може посилювати гіпотензивну дію нітратів.
Ефективність силденафілу цитрату (Потенціале) вивчалася більш ніж в 20 клінічних випробувань, які охопили понад 4000 чоловіків у віці від 19 до 87 років. У дослідженнях було підтверджено виражений ефект силденафілу у хворих ЕД і діабетом. Дослідники відзначають той факт, що силденафіл поліпшував ерекцію навіть при неадекватному контролі глікемії і наявності декількох хронічних ускладнень діабету.